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臺中榮民總醫院數位心理健康中心
身分
本院員工
員工眷屬
就診病患
病患家屬
院外人士
其他
None
就診原因
癌症
心臟血管疾病
骨骼肌肉疾病
風濕免疫疾病
中樞神經疾病
其他疾病
非就診
None
性別
男性
女性
中性
None
年齡
20歲以下
21-30歲
31-40歲
41-50歲
51-60歲
61歲以上
None
婚姻狀況
未婚
已婚
離婚
None
教育程度
國小（含以下）
國中
高中職
專科/大學
研究所以上
None
請回想過去一週
記憶
的好壞再填答（本測評共計20
題）：
01.說話的時候，容易偏離了思路
從來沒有（0次）
偶爾有（一週1-2次）
經常有（一週3-5次）
一直有（天天有）
None
02.即使已經見了幾次面的人，仍然有困難記住他的名字
從來沒有（0次）
偶爾有（一週1-2次）
經常有（一週3-5次）
一直有（天天有）
None
03.進入房間，但是突然忘了進來要做什麼
從來沒有（0次）
偶爾有（一週1-2次）
經常有（一週3-5次）
一直有（天天有）
None
04.覺得自己有困難把日常工作變得比較有條理
從來沒有（0次）
偶爾有（一週1-2次）
經常有（一週3-5次）
一直有（天天有）
None
05.與人談話時，無法專注於這個人所說的內容？
從來沒有（0次）
偶爾有（一週1-2次）
經常有（一週3-5次）
一直有（天天有）
None
06.容易忘記自己已經做過事情
從來沒有（0次）
偶爾有（一週1-2次）
經常有（一週3-5次）
一直有（天天有）
None
07.容易忘記約會或開會的時間
從來沒有（0次）
偶爾有（一週1-2次）
經常有（一週3-5次）
一直有（天天有）
None
08.覺得計劃一天中要做的事情有困難
從來沒有（0次）
偶爾有（一週1-2次）
經常有（一週3-5次）
一直有（天天有）
None
09.覺得專注於一件事有困難，例如：看電視或閱讀
從來沒有（0次）
偶爾有（一週1-2次）
經常有（一週3-5次）
一直有（天天有）
None
10.容易忘記過去一天中所做過的事情
從來沒有（0次）
偶爾有（一週1-2次）
經常有（一週3-5次）
一直有（天天有）
None
11.容易忘記今天的日期
從來沒有（0次）
偶爾有（一週1-2次）
經常有（一週3-5次）
一直有（天天有）
None
12.雖然有很多事情都還沒有做，但是覺得”開始工作”有困難
從來沒有（0次）
偶爾有（一週1-2次）
經常有（一週3-5次）
一直有（天天有）
None
13.容易覺得心神不寧
從來沒有（0次）
偶爾有（一週1-2次）
經常有（一週3-5次）
一直有（天天有）
None
14.剛講完電話，就忘記剛剛在說什麼
從來沒有（0次）
偶爾有（一週1-2次）
經常有（一週3-5次）
一直有（天天有）
None
15.容易忘記一些日常生活中的瑣事，例如：鎖門、關火
從來沒有（0次）
偶爾有（一週1-2次）
經常有（一週3-5次）
一直有（天天有）
None
16.容易覺得腦中一片空白
從來沒有（0次）
偶爾有（一週1-2次）
經常有（一週3-5次）
一直有（天天有）
None
17.覺得記住數字或電話號碼有困難，即使是剛剛看過
從來沒有（0次）
偶爾有（一週1-2次）
經常有（一週3-5次）
一直有（天天有）
None
18.容易忘記兩三天前才做過的事
從來沒有（0次）
偶爾有（一週1-2次）
經常有（一週3-5次）
一直有（天天有）
None
19.容易忘記每天的例行服藥
從來沒有（0次）
偶爾有（一週1-2次）
經常有（一週3-5次）
一直有（天天有）
None
20.覺得自己優柔寡斷，無法決定事情
從來沒有（0次）
偶爾有（一週1-2次）
經常有（一週3-5次）
一直有（天天有）
None
Time’s up
